作者：Annette Bruchfeld 瑞士卡罗林斯卡医学院 肾内科

与普通人群相比，丙型肝炎病毒（HCV）感染在慢性肾病（CKD）患者中更为普遍。HCV感染已被证明是CKD的一大危险因素。与肝病一样，丙肝肝外表现如心血管疾病、糖代谢障碍和免疫复合物介导的肾小球肾炎（伴或不伴冷球蛋白血症）也是CKD的负担。同时，丙肝肝外表现也是透析患者存活率较低和肾移植后存活率较低的独立危险因素。据报道，在北欧，长期透析感染HCV的患者比例低于5%，在大多数南欧和美国达10%，在中低收入国家为10%至70%。

另一方面，由于对药物肾毒性的顾虑，CKD患者获得抗病毒治疗的机会远远低于感染HCV的普通人群。此外，患有CKD的患者此前被排除在了直接作用抗病毒药物（DAA）试验之外。

2014年，不联合干扰素的口服DAAs索磷布韦（sofosbuvir）被批准用于HCV感染的治疗。然而，索磷布韦（一种经肾脏排泄的HCV NS5B抑制剂）的安全性尚未在肾功能不全患者中得到充分评估，因此不推荐用于CKD患者。

最新研究证实了索磷布韦用于CKD患者的安全性

近日，Lawitz等在The Lancet Gastroenterology & Hepatology 杂志上发表的研究为4-5期CKD患者（肌酐清除率≤30mL/min）使用索磷布韦提供了新的见解。

这一2b期、开放标签、非随机、多中心研究在美国和新西兰进行。20名患者接受标准剂量（400mg；10名患者）或低剂量（200mg；10名患者）索磷布韦联合低剂量（200 mg）利巴韦林治疗24周，而18名患者接受了来迪派韦/索磷布韦（来迪派韦90mg/索磷布韦400mg）治疗，持续12周。

来迪派韦/索磷布韦组的所有患者在12周时均获得了持续的病毒应答（SVR12），而利巴韦林联合索磷布韦治疗组的应答率为40-60%。药代动力学测量结果显示，与肾功能正常的对照组相比，肾功能不全受试者的索磷布韦及其代谢物GS-331007的血浆浓度增加，但受试者对索磷布韦治疗通常是可耐受的，且有轻微到中度的副作用。

另一项研究也显示了索磷布韦/达拉他韦治疗HCV感染合并eGFR＜30 mL/min/1.73 m²患者的疗效和安全性。65名患者[其中54名（83%）正在进行血液透析]接受了12周（基因1型HCV感染者）或24周（基因3型HCV感染者）的治疗。所有患者均获得了SVR12，且仅记录到轻微的不良反应。

目前已有有效的治疗方案，且副作用较小

迄今为止，唯一一项研究DAAs用于CKD患者的3期随机安慰剂对照试验是C-SURFER试验，235例4期或5期慢性肾病患者（血液透析患者占76%）接受了艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗，持续12周。所有受试者均为基因1型HCV感染者。经治后98%的受试者获得了SVR12，并且治疗耐受性良好。

一项格卡瑞韦/哌仑他韦治疗基因1-6型HCV感染合并3b期至5期CKD患者（无肝硬化或合并代偿期肝硬化）的研究也已发表。该研究中的SVR12率为97%。101例受试者中，大多数受试者仅接受了8周的治疗。

目前，由于已有大量有效的治疗方案，且这些治疗方案副作用较小，大多数HCV感染合并CKD患者（包括透析患者）可以实现HCV根除。这些患者的治疗选择将受到HCV基因型、治疗策略的有效性、成本和治疗持续时间，以及肝功能损害的严重程度的影响。

哪些患者应该接受治疗？

在瑞典由Söderholm等人进行的一项基于人群的回顾性研究中，干扰素联合利巴韦林治疗（在DAAs之前是丙肝的主要治疗手段）被证明在长期随访中显著提高了血液透析患者的生存率（p＜0.0001）。并且，Sise等人的研究已经表明，使用DAAs抗HCV感染可以显著减缓CKD患者肾功能指标的下降。

因此，我们可以得出结论，除非存在禁忌证，DAA疗法应广泛应用于合并HCV感染的CKD患者。

目前全球约有10%的人口患有慢性肾病，这一负担高于糖尿病和癌症的总和。在这一人群中消除HCV可能会减轻慢性肾脏疾病的负担并改善患者的预后。

医脉通编译整理自：Bruchfeld A. HCV eradication in chronic kidney disease: ready for prime time? [published online ahead of print, 2020 Jun 9]. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;S2468-1253（20）30015-7. doi:10.1016/S2468-1253（20）30015-7