目前，在肾脏病患者中，补铁主要是为了纠正贫血。目前的肾脏病指南仅建议正在考虑开始或者已接收促红细胞生成素治疗的明显贫血的患者监测铁储备量。而数据显示，大约有30%-45%的非透析慢性肾脏病（ND-CKD）患者存在铁缺乏症。目前，尚未有研究全面地分析CKD患者血清铁与死亡率以及心血管事件风险之间的关系。

近日，欧美多国研究团队在JASN发表一项研究结果，不管非透析依赖的CKD患者是否存在贫血，铁缺乏均与CKD患者更高的死亡和主要心血管事件（MACE）风险相关，提示无论患者是否贫血均有必要通过补铁降低这一风险。据悉，这是第一项评估暴露于缺铁的ND-CKD患者MACE结果的观察性研究。

研究设计

本研究纳入5145名来自巴西、法国、德国和美国的非透析依赖的3-5期CKD患者。纳入研究的患者年龄≥18岁；在医疗机构（公立或私立）接受CKD治疗；基线时，患者的估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡。此外，有肾脏移植史或接受维持透析的患者被排除在外。

参与研究的患者均有转铁蛋白饱和度（TSAT）或血清铁蛋白的实验室数据。使用≤15%、16%–20%、21%–25%、26%–35%（参考组）、36%–45%和≥46%分类TSAT暴露水平；铁蛋白水平分类为

采用Cox模型来估计全因死亡率与主要不良心血管事件（MACE）的危险比（HR），并对潜在混杂变量进行渐进调整。此外，通过线性回归分析，进一步评估暴露因素与结果的关联情况。

主要终点为肾脏替代治疗（KRT）前的全因死亡率，定义为透析前或肾移植前患者死亡。

次要终点为肾脏替代治疗前的主要不良心血管事件，定义为心血管死亡（即任何导致死亡的心血管事件）、非致死性急性心肌梗死事件、非致死性卒中和非致死性心衰住院。由于没有关于特定原因死亡率的报告，所有德国患者都被排除在MACE分析之外。

研究结果

01

基线信息

5145例患者中有2228例（43%）来自法国、2129例（41%）来自德国、494例（10%）来自美国，294例（6%）来自巴西。患者平均年龄为69岁，59%为男性，平均eGFR为28ml/min/1.73㎡；45%的患者合并糖尿病，28%有冠状动脉疾病，15%有心衰。平均TAST和血清铁蛋白分别为24%和196ng/ml，平均血红蛋白为12.3g/dL。治疗史方面，13%的患者基线时有红细胞生成刺激剂（ESAs）处方，21%的患者有补铁处方（口服或静脉注射）。

TSAT较低的患者多为女性、糖尿病患者、体重指数（BMI）较高、有更多的心血管合并症。

02

主要终点事件

中位随访时间3年，在开始肾脏替代治疗之前的全因死亡率为4.7/100患者-年。TSAT≤15%、16%-20%、21%-25%、26%-35%、36%-45%和≥46%患者的全因死亡率分别为7.1、4.7、5.0、3.6、2.7和5.0/100患者-年。TSAT和KRT前的全因死亡率呈U型关联，TSAT在36%-45%时死亡率最低；≤15%和≥46%时死亡率最高。

与TSAT在参考组（26%–35%）的患者相比，TAST≤15%患者死亡率的未调整风险比（HR）为1.98（95% CI，1.49-2.61）；在不含血红蛋白的调整模型中HR为1.59（95% CI，1.15-2.20）；调整血红蛋白后，较低的TSAT水平也与较高的死亡风险相关。而线性分析也表明，TSAT水平与KRT前全因死亡率有关联。对于TSAT≤40%的患者，TSAT每下降5个单位，KRT前全因死亡风险增加10%（HR，1.10；95% CI，1.02-1.19）。

03

次要终点事件

KRT前主要不良心血管事件的总体发生率为4.8/100患者-年。TSAT≤15%、16%-20%、21%-25%、26%-35%、36%-45%和≥46%患者的MACE发生率分别为8.6、5.3、5.8、3.3、2.0和2.2/100患者-年。TSAT和MACE之间的关联呈线性。与26%-35%的患者相比，TSAT≤15%的患者主要不良心血管事件的HR为2.55（95% CI，1.73-3.76）。在不含血红蛋白的调整模型中HR为1.96（95% CI，1.26-3.06）；调整血红蛋白因素后，TSAT与KRT前的MACE风险无关。

对于TSAT≤40%的患者，TSAT每降低5个单位，MACE风险增加16%（HR，1.16；95% CI，1.05-1.28）。

渐进调整后的线性分析表明，TSAT在40%时，患者的KRT前的全因死亡和KRT前不良心血管事件风险最低；当TSAT≥46%时，患者的KRT前的全因死亡风险最低。

调整血红蛋白后的效果估计值相似。血清铁蛋白方面，除了观察到血清铁蛋白≥300ng/ml时，KRT前的全因死亡率升高外，就没有明显的方向性关联了。

总结

总的来说，无论CKD患者是否贫血（血红蛋白较低）都应该关注TSAT，其与非透析CKD患者的全因死亡率和MACE风险升高相关。

研究团队认为，积极的铁离子干预，如静脉铁离子干预，可能导致更好的治疗效果。此外，新型低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可提高铁利用率，更适用于有ESAs耐药或肾性贫血的ND-CKD患者，或可改善患者的全因死亡率和MACE风险。

当然，研究团队认为，针对ND-CKD患者的补铁策略，还需要更多研究，特别是随机对照试验，来确定外源性补铁的方式、剂量以及安全性考察。