药物进入人体后，或多或少需要由肾脏通过尿液排出体外。对于肾功能衰竭（肾脏排泄功能下降）的患者来讲，许多药物的使用受到了限制。

即使是副作用小、看似善良无害的药物，到这时也要小心。

好在慢性肾脏病的三类护肾药——普利、沙坦、列净三类药物，目前唯三被证实有降低尿蛋白、延缓肾功能下降作用的药物，肾衰通常不是禁忌症。

药物刚问世时，一般使用较为保守：先用于肾功能正常或接近正常的患者（肾小球滤过率60以上），再通过试验和临床应用，适应症一步步地（肾小球滤过率45→30→15）逐渐放开。

普利/沙坦类药物具有降压、降尿蛋白、护肾作用，应用至今已有近40年，我们逐渐摸清楚了肾衰竭患者对它们的耐受性：在肾小球滤过率高于45（大约是血肌酐低于265左右）时使用，被认为是安全的；而对于滤过率低于45的、肾衰较严重的患者，会增加一定的高血钾风险，如果患者能够做到低钾饮食，可以继续使用，让此类药物继续保护肾功能。

低钾饮食是所有肾衰竭患者的一项基本要求，是非常重要的一项肾衰竭饮食原则。我鼓励肾衰竭严重、尿毒症不可避免的患者，尽量少吃高钾食物，并通过普利/沙坦类药物推迟尿毒症的到来。透析能晚几年，有什么理由急着进入透析？

不过，并不是每位医生都会如此管理患者。部分医生只要肌酐高于265便停用普利/沙坦，甚至肾内科之外的医生，可能从肌酐出现升高开始便弃掉普利/沙坦。尽量在专业负责的肾内科医生指导下用药。

而到了尿毒症阶段，普利类药物（除福辛普利和贝那普利外）会被透析清除，而沙坦类药物可以继续使用。透析可以很大程度上缓解高血钾，没有了后顾之忧，沙坦类药物用得更放心一些。

列净类药物是2010年后才问世的药物，有降糖、护肾作用。近两年才获批应用于糖尿病肾病治疗，被批准用于治疗不伴糖尿病的肾病（达格列净）仅有数月时间。此类药物的安全性能陪肾衰患者走多远，还未完全确定。

在我国上市的三种列净类药物中（达格列净、恩格列净、卡格列净），卡格列净的肾小球滤过率适用范围是最广的。

达格列净75%由肾脏排泄，恩格列净约54%由肾脏排泄，卡格列净约50%由肾脏排泄。

卡格列净的CREDENCE研究二次分析发现，一部分受试者，入选时肾小球滤过率已经小于30ml/min，而卡格列净同样具有降低尿蛋白和延缓肾功能下降的作用。

基于此，卡格列净成为目前唯一一种被FDA批准，即使患者的肾小球滤过率低于30，依然可以继续使用的列净类药物。但要注意，卡格列净尚未批准用于治疗不伴有糖尿病的肾病。

而达格列净、恩格列净，被批准用于肾小球滤过率高于45的患者，一般不建议用于滤过率低于45的患者。如果是慢性肾小球肾炎等非糖尿病肾病患者，可选择达格列净（已获FDA批准），但目前不能在滤过率低于30时使用。

EMPEROR-Reduced研究表明，恩格列净组的患者，每年平均肾小球滤过率下降0.55ml/min，而仅应用基础治疗的安慰剂组则为2.28ml/min，肾功能下降速度相差4倍，到尿毒症差出的可能不仅仅只是几年了。

列净类新药是近些年的研究热点，捷报频传。未来几年，肾衰到何种程度的患者能够使用列净类药物，会越来越明晰。