根据最新流行病学调查数据显示，我国目前有将近1.2亿慢性肾脏病（CKD）患者，而肾性贫血是CKD最常见的并发症之一。随着CKD的病程进展，肾性贫血的发生率和严重程度呈逐渐增加的趋势，及时纠正CKD患者的血红蛋白水平，可使患者的病情得到显著改善，同时还可缩短住院时间，降低并发症发生风险，并可节省相关治疗费用。为了进一步了解肾性贫血的不良影响以及临床改善贫血的方法，我们特邀中华医学会肾脏病学分会常委兼秘书长、郑州大学第一附属医院院长刘章锁教授对此进行详细解读。

当前肾性贫血防治形势严峻

肾性贫血既是CKD的常见并发症，又是加速肾病进展和肾功能恶化的关键因素，还是CKD患者合并心血管并发症的独立危险因素，几乎所有的CKD患者到了一定阶段都会出现肾性贫血，而肾性贫血的发生率随着肾功能的下降逐渐增加。一项CKD患者贫血状况调查数据显示，CKD5期患者的肾性贫血患病率可高达98.2%。

尽管肾性贫血的危害十分严重，但目前我国CKD特别是非透析CKD患者肾性贫血的知晓率与重视程度仍有待提高，且治疗达标率较低。刘章锁教授指出，导致知晓率与治疗率低的原因包括：（1）患者对肾性贫血的认识不足，往往忽视了贫血这一症状及疾病严重程度，很多患者是在出现严重贫血症状时方开始治疗；（2）无论是对于透析患者还是非透析患者，血红蛋白不达标都可增加CKD进展风险，还会导致患者生活质量下降与生存成本增加，但临床上经常会忽视对非透析患者的贫血治疗。

肾性贫血在CKD早期就已出现，但诊断和治疗意识薄弱，未能早发现、早治疗，随着原发疾病的加重，贫血程度也随之增加，从而影响临床治疗达标率。目前，改善患者预后、提高生活质量已成为CKD患者治疗的重要环节，因此，及时纠正CKD患者的血红蛋白水平至关重要。

EPO治疗的优势及不足

30多年前，以促红素（EPO）为代表的红细胞生成刺激因子为肾性贫血治疗带来了巨大突破。发展至今，红细胞生成刺激剂（ESA）联合铁剂已在临床广泛使用，我们更清楚的认识了这些药物，并积累了一定的经验。随着医学的进步，EPO联合铁剂治疗经历了多种优化和改进，一度成为肾性贫血的主要治疗手段，其不仅显著降低了输血不良反应，同时也提高了患者的生活质量。

新型药物如低氧诱导因子-脯氨酸羟化酶抑制剂（HIF-PHI)，通过改善CKD发生时肾脏细胞氧感机制受损，刺激内源性EPO生成，并改善铁代谢，在CKD-ND和透析患者中均显示了良好的有效性。

需强调的是，在肾性贫血的治疗中，应对其发生原因进行认真分析，评估营养摄入、CKD影响、失血影响及药物治疗的有效性和安全性，如出现可能危及生命的贫血相关并发症时，需考虑输血治疗。

铁剂治疗现状

总的来讲，我国CKD特别是非透析CKD患者贫血的知晓率和重视程度仍有待提高——该群体贫血治疗率很低，且很多患者是在出现严重贫血症状时才开始治疗。数据显示，仅39.8%的贫血患者接受ESA治疗，27.1%患者接受铁剂治疗，这些患者中贫血控制达标率仅8.2%!在接受铁剂治疗的群体中，仅7.5%接受了更有效的静脉补铁。

目前临床常规补铁有口服铁剂和注射铁剂两种类型，而口服铁剂因存在胃肠道不良反应，导致患者服药依从性较差；注射铁剂对患者的血常规改善较快，但也面临临床不良反应和用药局限性的问题，而最新的医保目录中对注射铁剂限制为重度贫血患者才能使用。

这些现象和数据反映的不只是肾性贫血治疗现状的严峻性，更提示包括患者和部分医务人员在内对贫血发生危害和早期筛查认识不够充分，对贫血控制手段掌握欠缺，对贫血的长期治疗重视不足。

个体化评估治疗或为临床提供新方案

在早期KDOQI贫血指南（2000年）中曾提出，当接受口服补铁时，应选用二价铁盐，建议元素铁摄入量200 mg/d，分2~3次服用（Evidence）。工作组作出这一说明有两个理由：第一为铁的吸收。铁剂主要在十二指肠和空肠上段吸收，二价铁有绝对优势，三价铁则需在胃肠酸性环境下还原为二价铁后，方能被人体吸收。第二为铁剂相关的胃肠道不良反应。早期证据中，三价铁如多糖铁并未减轻不良反应，且价格更高，增加治疗花费。

目前可选铁盐中，二价铁最常见，包括口服硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和中成药健脾生血片等。其中，以健脾生血片为代表的的中成药对治疗肾性贫血也有一定作用，其不仅含有足量的二价铁，而且其组方用药可促进铁剂的吸收和利用，有临床试验结果显示其对于内源性EPO和铁调素有调节作用。静脉铁剂如右旋糖酐铁、蔗糖铁等均是以二价氢氧化铁为核心，外包不同的碳水化合物外壳。

此外，在肾性贫血发生中，除摄入减少、丢失过多之外，功能性铁缺乏、铁利用障碍、铁代谢紊乱等更需重视。因此，CKD铁代谢紊乱处理，并不仅仅是单纯补铁，还包括提高铁的吸收、利用等。

小结与展望

目前，我国肾性贫血面临着知晓率、治疗率与达标率均低的严峻挑战。中药联合EPO治疗和口服小分子HIF-PH酶抑制剂为提升肾性贫血的治疗率和达标率提供了新的选择。我们期待未来有更多人群、更长周期的临床观察与循证医学证据，来继续验证该方案的有效性与安全性，以期为肾性贫血的治疗带来更多福音。

刘章锁

教授、主任医师、博士生导师，郑州大学第一附属医院院长、郑州大学肾脏病研究所所长，中华医学会肾脏病学分会常务委员兼秘书长。