慢性肾炎 (慢性肾小球肾炎,肾炎)(chronic glomerulonephritis)
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同,主要临床表现可各不相同。疾病表现呈多样化。
持续性尿蛋白红细胞增多 尿蛋白 舌体肥大 食欲不振 双肾皮质变薄 细菌感染 血沉增快 血浆白蛋白降低 血尿本病的临床表现呈多样化,早期患者可无明显症状,也可仅表现为尿蛋白增加,尿沉渣红细胞增多,可见管型,有时伴乏力,倦怠,腰酸,食欲不振,水肿时有时无,多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿,一般无体腔积液,肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损,部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压,可出现眼底出血,渗出,甚至视盘水肿,有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h),甚至呈肾病综合征表现,在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化,慢性肾炎患者急性发作时,可出现大量蛋白尿,甚至肉眼血尿,管型增加,水肿加重,高血压和肾功能恶化,经适当处理病情可恢复至原有水平,但部分患者因此导致疾病进展,进入尿毒症阶段。
慢性肾炎可因病损的性质不同,病程经过有显著差异,从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰,可历时数年,甚至数十年,高血压,感染,饮食不当,应用肾毒性药物及持续蛋白尿等,均能加速慢性肾炎进入慢性肾衰竭,慢性肾炎临床一般分3种类型:
1.慢性肾炎-普通型:为最常见的一型,患者可有无力,疲倦,腰部酸痛,食欲不振,水肿时有时无,一般不甚严重,常伴轻度到中度高血压,面部虚黄,苍白,眼底动脉变细,有动静脉交叉压迫现象,尿检可见中等度蛋白尿(少于3.0g/d),尿沉渣有红细胞和各种管型,肌酐清除率降低;酚红排出减少,尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高,出现氮质血症,可有不同程度的贫血,血沉增快,血浆白蛋白稍低,胆固醇稍高,此型病程缓慢进展,最终可因肾功能衰竭死亡。
2.慢性肾炎-肾病型:为慢性肾炎常见的一型,突出表现为大量蛋白尿(无选择性蛋白尿),每天排出尿蛋白尿超过3.5g/dl,高度水肿和血浆白蛋白降低,通常低于3g/dl,高胆固醇血症,超过250mg/dl,尿沉渣检查,可有红细胞及各种管型,血压正常或中等度持续性增高,肾功能正常或进行性损害,血肌酐和血尿素氮升高,肌酐清除率和酚红排泄均减低,患者可有贫血,血沉明显加快,此型肾炎经适当治疗,病情可以缓解。
3.慢性肾炎-高血压型:除上述一般慢性肾炎共有的表现外,突出表现为持续性中等以上程度的高血压,而且对一般降压药物不甚敏感,常引起严重的眼底出血或絮状渗出,甚至视盘水肿,视力下降,并伴有肾脏损害的表现,尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常,此型肾功能恶化较快,预后不良。
上述临床分型不是绝对的,各型之间有交叉和相互转变。有的病人兼有类肾病型与高血压型的表现,可为混合型。
一、发病原因
本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染,少数慢性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来,但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来,而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成,起病即属慢性肾炎。该病根据其病理类型不同,可分为如下几种类型:
①系膜增殖性肾炎:免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎;
②膜性肾病;
③局灶节段性肾小球硬化;
④系膜毛细血管性肾小球肾炎;
⑤增生硬化性肾小球肾炎。
二、发病机制
由于慢性肾炎不是一个独立的疾病,其发病机制各不相同,大部分是免疫复合物疾病,可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球,或由抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物,激活补体引起组织损伤。也可不通过免疫复合物,而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体,从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球炎症。
此外,非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生和发展中,亦可能起很重要的作用,这种非免疫机理包括下列因素:
①肾小球病变引起的肾内动脉硬化,肾内动脉硬化可进一步加重肾实质缺血性损害;
②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。当部分肾小球受累,健存肾单位的肾小球滤过率代偿性增高,这种高灌注、高滤过状态可使健存肾小球硬化,终至肾功能衰竭;
③高血压引起肾小动脉硬化。长期高血压状态引起缺血性改变,导致肾小动脉狭窄、闭塞,加速了肾小球硬化,高血压亦可通过提高肾小球毛细血管静水压,引起肾小球高滤过,加速肾小球硬化;
④肾小球系膜的超负荷状态。正常肾小球系膜细胞具有吞噬、清除免疫复合物功能,但当负荷过重,则可引起系膜基质及细胞增殖,终至硬化。
总之,慢性肾小球肾炎,病程迁延,病变持续发展,肾小球毛细血管逐级破坏,系膜基质和纤维组织增生,导致整个肾小球纤维化、玻璃样变,肾小管萎缩,间质炎症细胞浸润及纤维化,最终肾组织严重破坏形成终末性固缩肾。
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