绝大多数感冒药中含有非甾体类抗炎药（NSAIDs）成分，由于不需要处方即可购买，一部分又不按照规定剂量服用，不良反应屡见不鲜。布洛芬作为最常用的NSAID之一，长期用药的关注点集中在血小板减少、消化性溃疡、胃肠道不适、肝损害等。也有布洛芬引起急性肾衰竭、慢性肾病和间质性肾炎的病例报告。然而，布洛芬还有另一种少见的肾脏不良反应。请看案例：

一位36岁女性因肌肉疼痛，下肢进行性麻痹4天急诊入院。患者主诉过去5周内为预防偏头痛，每日服用40片洛芬待因（布洛芬 200mg/磷酸可待因12.5mg）。

体格检查发现全身无力，主要影响下肢近端肌肉。初步实验室检查示严重低钾血症，动脉血气分析提示正常阴离子间隙的代谢性酸中毒。患者的尿钾为20 mmol/L，详细的实验室检查结果见下表：

患者的基线实验室检查

启动静脉滴注50 mmol/L的枸橼酸钾5小时，随后6 h内输注70 mmol氯化钾（KCl），血钾升高到3.6 mmol/L。患者转入ICU后再给予50 mmol KCl。入院第3天，血钾保持稳定，第4天起能够独立下床活动。出院时血钾为3.9mmol/L。

什么是肾小管酸中毒？

肾小管酸中毒（RTA）是一类由于近端小管HCO3-重吸收障碍或远端小管分泌H+障碍引起的临床综合征。

远端（1型）RTA以远端肾小管H+排泄障碍为特征，通常伴血钾降低，尿pH>5.5，尿阴离子间隙增大；

Ⅱ型（近端）RTA以近端小管HCO3-重吸收障碍同样血钾降低，但通常尿pH<5.5，尿阴离子间隙减小。

本例中，尽管患者表现为高氯性代谢性酸中毒，但呈反常性碱性尿，即尿液酸化障碍，强烈提示Ⅰ型RTA。

可引起肾小管酸中毒的药物

核苷酸逆转录酶抑制剂：替诺福韦、阿德福韦、地丹西、拉米夫定、司他夫定

抗癌药物：异环磷酰胺、奥沙利铂、顺铂

抗惊厥药：丙戊酸、托吡酯

免疫抑制剂：钙调神经磷酸酶抑制剂，雷帕霉素抑制剂

抗生素：氨基糖苷类，过期四环素类

DNA聚合酶抑制剂：西多福韦

其他：NSAIDs、地拉罗司、链脲佐菌素、来那度胺、富马酸等

NSAIDs引起RTA的机制

长期服用布洛芬引起肾小管酸中毒的病理生理学尚不清楚。可能与布洛芬抑制碳酸酐酶（CA）II有关，后者存在于远端和近端肾小管，在肾单位重吸收HCO3-中发挥关键作用。因此布洛芬对CAⅡ的抑制可导致远端（1型）和近端（2型）肾小管酸中毒。

代谢性酸中毒导致近端小管钠离子重吸收受损，远端肾小管内钠浓度升高，导致继发性醛固酮增多和肾脏排钾增加。此外，血清低钾血症导致肌肉血管收缩，促进肌肉坏死诱发横纹肌溶解。本例患者存在与RTA相符的许多关键生化发现：低钾血症和正常的阴离子间隙代谢性酸中毒，以及CK升高，提示低钾血症导致的横纹肌溶解。

小结

相信本文刷新了不少读者对使用镇痛药过量的危害的认识。使用洛芬待因等含有阿片类药物的制剂时，患者可能由于对阿片类成分产生依赖而引起另一种成分（布洛芬）的过量摄入。包括布洛芬在内的很多药物能引起肾小管酸中毒，在掌握患者的用药史的基础上，结合低血钾和代谢性酸中毒是诊断RTA的关键线索。RTA治疗并不复杂，关键在于去除病因，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

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